Uppdaterad 7 april 01

Dagens debatt

”Sluta plundra fattiga länder på deras sjukvårdspersonal”

Ny internationell rapport: De rikaste länderna alltmer aggressiva i sin rekrytering av läkare och sköterskor.
Rika länder dammsuger fattiga länder i Afrika och Asien på utbildade läkare, sjuksköterskor och barnmorskor. Det är billigare än att utbilda dem själva. Denna aggressiva rekrytering är det största hotet mot global folkhälsa. Det skriver professor Staffan Bergström vid Karolinska institutet och doktor Anders Molin, chef för hälsoenheten vid Sida. På Världshälsodagen i dag kräver de att rika länder slutar med påkostade rekryteringskampanjer för att locka sjukvårdspersonal från fattiga länder till rika.

Inget barn skall gå hungrigt till sängs år 2000. Så lät utfästelsen 1975 vid en FN-konferens i Rom. Strax efteråt - 1978 - kom en ännu mera långtgående utfästelse från Världshälsoorganisationen vid den stora Alma Ata-konferensen: "Hälsa för alla år 2000."

Det är inget fel med målsättningar men vad blir effekten på människors sinnen när målsättningarna gång på gång inte infrias? Sanningen håller på att hinna i kapp oss och utfallet av den senaste stora utfästelsen - millenniemålen - blir allt klarare. En ny rapport från forskare vid bland annat Harvard-universitetet i USA visar hur långt från verkligheten vi är.

Harvard-gruppen visar att det i dag finns akut brist av cirka en miljon hälsoarbetare i Afrika. Samtidigt säger gruppen att antalet hälsoarbetare per tusen invånare är på nedgång eftersom utbildningsansträngningarna inte kan hålla jämna steg med allt större brist på grund av så kallad "brain drain" (minskad tillgänglighet av utbildad arbetskraft).

Genom befolkningsökningen blir nettoeffekten en allt mera markerad brist på läkare, barnmorskor och sjuksköterskor. Det femte millenniemålet, att till år 2015 minska mödradödligheten med 75 procent av nivån 1990, är det millenniemål som ligger allra sämst till att nås. I Malawi tyder två mätningar av mödradödligheten, även om de är inexakta, på att den fördubblats under perioden 1990-2004.

Hälsoarbetarna i världen har med rätta sagts vara själva navet och grundstenen för hälsoförbättringar. Harvard-gruppen har kalkylerat att enbart i Afrika 20 procent av hälsoarbetarna kommer att vara förlorade inom en femårsperiod till följd av den höga AIDS-dödligheten, vilken accentuerar "brain drain".

Vid Kairo-konferensen 1994 om befolkning och utveckling var utfästelsen att minska mödradödligheten med 50 procent år 2000 och att tillförsäkra "reproduktiv hälsa för alla". Vi tycks ha glömt att utfästelser kostar pengar och att bättre hälsa har en prislapp.

Kairo-konferensen kalkylerade att kostnaden för "reproduktiv hälsa för alla" skulle bli cirka 17 miljarder dollar per år. Där var bland annat minskad mödradödlighet särskilt prioriterat. De pengarna har inte investerats som avsett. Kairo-målsättningen har nu närmast fallit i glömska och mycket litet av den finns med i millenniemålen. Skulle 17 miljarder dollar ha varit en omöjlig summa att uppnå? Knappast - det är vad de militära kostnaderna i världen är under en vecka.

Föreställ dig att du är hälsoarbetare - till exempel barnmorska eller sjuksköterska - på ett överbelastat och nedslitet sjukhus i ett fattigt afrikanskt land. Lönen du har räcker inte för din familjs försörjning och den har dessutom inte betalats ut på tre månader. Situationen för denna hälsoarbetare har påtagligt förvärrats sista decenniet. Arbetsbördan har ökat, eftersom alltflera kolleger slutat och flyttat utomlands och fått jobb i England, USA, Saudiarabien, Kanada eller i annat typiskt tillflyktsland, där efterfrågan på utbildade hälsoarbetare är mycket stor.

Dessutom är arbetssituationen på många afrikanska sjukhus katastrofalt dålig med en skriande bris på resurser. Dessa förhållanden leder bland annat till att patienter själva tvingas betala för läkemedel, kirurgisk materiel inför operationer och dropplösningar, bandage, antiseptiska lösningar och allt som krävs för till exempel kejsarsnitt. Detta borde vara gratis. Istället kräver personal extra avgifter av fattiga kvinnor som söker hjälp.

Världen har nu lovat denna hälsoarbetare att situationen skall förbättras dramatiskt om tio år. Enligt femte millenniemålet skall mödradöden då alltså ha minskat till en fjärdedel av vad den är i dag. Kommer detta att ske? Visst har vi råd med det. Världen skulle kunna ordna att så sker. Men kommer det att ske?

I de fattigaste länderna finns det två tydliga typer av "brain drain".

För det första usla och omänskliga arbetsförhållandena som driver utbildad arbetskraft från den ursprungliga stationeringen till grönare ängar. Flytten kan gå från fattig landsbygd till bättre standard i en stad eller från ett fattigt land till ett höginkomstland.

För det andra den ökande dödligheten i framför allt AIDS, som decimerar arbetskraften. Zambia utgör ett talande exempel på båda formerna av denna begåvningsflykt. Sedan självständigheten har man utbildat cirka 600 läkare men endast omkring 50 av dem (cirka 8 procent) är kvar i landet, Knappast någon enda är stadigvarande på landsbygden. HIV-förekomsten bland sjuksköterskor i huvudstaden Lusaka har gått upp från 34 till 44 procent på bara några få år och utbildningsresurserna klarar inte av att kompensera bortfallet av sköterskor som dör i AIDS.

Malawi är ett annat exempel som kanske har rekordet i läkare som övergivit sitt land. Det finns flera malawianska läkare i staden Manchester i England än i hela Malawi.

Förlusten i hälsoarbetare har också en ekonomisk skuggsida. Man räknar med att en allmänläkare kostar närmare en halv miljon kronor att utbilda.

OAU - den afrikanska enhetsorganisationen - har, enligt Harvard-forskarna, kalkylerat att låginkomstländerna nu sponsrar höginkomstländer med cirka 500 miljoner dollar per år i utvandrad, färdigutbildad arbetskraft inom hälsosektorn.

Detta är särskilt alarmerande eftersom Europa utbildar cirka 174 000 läkare per år medan hela den afrikanska kontinenten utbildar endast drygt 5 000 läkare per år. Afrika söder om Sahara har totalt cirka 600 000 läkare, barnmorskor och sjuksköterskor, vilket utgör cirka 1 procent av dessa kategorier i hela världen, trots att Afrika har cirka 10 procent av världens befolkning.

På nationell nivå är bristen på hälsoarbetare närmast ofattbar. Professor Lincoln Chen, som varit ordförande i Harvard-gruppen, har uppskattat att Tanzania varje år måste producera 3 500 läkare, barnmorskor och sjuksköterskor för att komma i närheten av millenniemålen. Etiopien behöver omedelbart ett tillskott av cirka 150 000 hälsoarbetare, vilket ungefär motsvarar totala antalet hälsoarbetare i hela Belgien i dag.

Vilket är den rika världens ansvar inför detta scenario? Båda formerna av begåvningsflykt måste motverkas. Ändå pågår en hårresande internationell migration av hälsoarbetare från låginkomstländer till höginkomstländer. Påkostade rekryteringskampanjer, som utgår från flera rika länder, för att locka färdigutbildade läkare, barnmorskor och sjuksköterskor från fattiga länder till rika länder pågår med allt större intensitet.

Underskottet på särskilt sjuksköterskor i USA är väldokumenterat. Skattningar i Harvardrapporten visar på att det kommer att vara en uttalad brist på sjuksköterskor år 2020 i USA och endast cirka 20 procent av behovet är täckt genom inhemsk utbildning. Aktuell statistik visar att 126 000 sjuksköterskebefattningar är obesatta i dag i USA. Den snabba åldringsexplosionen och ett ökande behov av åldringsvårdande personal gör att denna situation förvärras. I dagsläget är 20-30 procent av alla hälsoarbetare i England, Kanada, USA och Nya Zeeland utbildade utomlands.

Det är inte bara Afrika som dräneras på vårdpersonal och som flyttar till rikare länder. En filippinsk sjuksköterska kan utan vidare 20-dubbla sin lön i USA. Enbart under året 2003 lämnade cirka 25 000 filippinska sjuksköterskor sitt land för att emigrera till USA, Saudiarabien, Kanada och England. Denna siffra motsvarar cirka tre gånger så många som Filippinerna mäktar med att utbilda per år.

Det rapporteras även att filippinska läkare utbildar sig till sjuksköterskor för att på så vis komma till USA för att tjänstgöra som sjuksköterskor och få en bättre lön än som läkare i sitt hemland.

Ett av de få länder som, enligt Harvard-forskarna, avviker beträffande export av hälsoarbetare är Kuba. Sedan 1960 har mer än 67 000 kubanska hälsoarbetare arbetat i 94 länder och mer än 9 000 studenter från 83 länder har utbildats på Kuba. Flertalet av de länder Kuba sänder läkare till är fattiga låginkomstländer. Trots denna biståndsinsats, som globalt sett är unik, har Kuba ändå kunnat klara av försörjningen av läkare, sjuksköterskor och barnmorskor i den egna befolkningen.

Enligt forskargruppen från Harvard-universitetet har 98 procent av den kubanska befolkningen tillgång till familjeläkare.

Tar vi ansvar för millenniemålen i allmänhet och för mödraöverlevnadens millenniemål i synnerhet? Det är ingen tvekan om att det finns ekonomiska resurser att klara av millenniemålen. Problemet ligger inte där utan i användningen och fördelningen av tillgängliga resurser.

Det finns framför allt två områden där vi måste agera.

För det första är det angeläget att resurserna till hälsosektorerna i fattiga länder ökas. Det måste vara möjligt för hälsoarbetare att stanna kvar på fattigländernas landsbygd och göra viktiga insatser för sina länder. Detta måste ske genom att dessa länder själva avsätter ökade resurser till hälsovård inom ramen för den egna budgeten. Finansministrar måste i ökad utsträckning förstå att en investering i hälsa också är en investering i ekonomisk tillväxt och inte bara en utgift för staten. Men de fattigaste länderna måste också få stöd från de rika länderna. I Sverige går nu 1 procent av bruttonationalprodukten till utvecklingssamarbete men de flesta andra rika länder ligger långt efter. Sverige har en viktig roll att påverka andra att höja sina bidrag.

För det andra måste diskussionen om "brain drain" intensifieras internationellt. Den rika världen kan inte ohämmat fortsätta att dammsuga låginkomstländerna på utbildad arbetskraft. En viktig åtgärd är att rika länder i väst avstår från att aggressivt rekrytera sjukvårdspersonal. Ett annat förslag är att skapa system för kompensation till länder som förlorar sjukvårdspersonal. Dessa frågor har dock ingen enkel lösning då det även handlar om individers rättighet att söka arbete utomlands. Många länder får också ett stort inflöde av pengar från utvandrade medborgare. Ett minimikrav man bör ställa är att rika länder dimensionerar sin utbildning av hälsopersonal för att inte bli beroende av import från fattiga länder.

Sverige måste höja rösten och rikta strålkastarljuset mot "brain drain. Detta är en viktig biståndspolitisk fråga, om vi menar allvar med millenniemålen. Det är bråttom och vi har lovat världen att uppnå millenniemålen år 2015.Vi har knappt 10 år på oss innan domen kommer.

Staffan Bergström

Anders Molin